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LISTA DE VERIFICACIÓN DE SINTOMALTOLOGÍA Y ANTECEDENTES PERSONALES COVID-19
Sexo
MASCULINO
FEMENINO
Tipo de Documento
DNI
CARNET DE EXTRAJERÍA
PTT
¿Qué síntomas Presenta?
Fiebre
Dificultad para respirar
Tos seca o productiva
Dolor de Garganta
Congestión Nasal- Fatiga
Dolor de Músculos y/o articulaciones
Dolor de cabeza
Escalofríos
Nauseas o vómitos
Diarrea
¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas con diagnostico confirmado de Coronavirus?
SI
NO
Entorno Familiar
Entorno Laboral
Entorno de Salud
¿Ha viajado fuera del país o zonas de Peru con casos confirmados de COVID-19? ¿En los últimos 14 días?
SI
NO
¿En los últimos 14 días se desplazó a diferentes distritos, distintos a su lugar de Residencia?
SI
NO
Ud. Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?
Obesidad
Enfermedades Pulmonar Crónica
Diabetes
Hipertensión arterial
Embarazo/ puerperio
Mayor de 60 años
Insuficiencia Renal Crónica
Enfermedades Cardiovasculares
Asma
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Cáncer
Personal de Salud
En casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo
Adulto Mayor
Niño
Gestante
Familiar con enfermedad crónica
Declaro bajo JURAMENTO que los datos señalados, expresan la verdad. Y de acuerdo a la Ley General de Salud doy consentimiento para que la información brindada sea usada para la vigilancia epidemiológica COVID-19.
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